Prof Dr Şükrü Hatun’un Kaleminden Diyabet Tedavisinde Yenilikler

Prof Dr Şükrü Hatun’un Kaleminden Diyabet Tedavisinde Yenilikler

Diyabet, özellikle de sıklığı % 10’ların üstüne çıkan Tip 2 diyabet günümüzde toplum sağlığı etkileyen sorunların başında geliyor. Bizim uğraştığımız ve daha seyrek görülen Tip 1 diyabet ( Dünya’da her yıl 65.000, ülkemizde ise 2000 civarında çocuğa Tip 1 diyabet tanısı konuyor) ise en başından insülin hormonu tedavisi gerektirmesi nedeniyle ayrı bir yere sahip. Tip 1 diyabetlilerde pankreasın insülin ve glukagon hormonlarına dayanan kan şekerini “otomatik” ayar sistemi bozuluyor ve bu nedenle hem kan şekeri yüksekliği, hem de kan şekeri düşüklüğü yaşam boyu süren bir sorun olarak karşımıza çıkıyor. Bunların ötesinde dışardan enjeksiyonla kan şekerini istenen düzeyde tutmak genellikle mümkün olmuyor ve metabolik kontrolü iyi olmayan diyabetlilerde uzun vadede göz, böbrek ve sinir dokusunu bozan komplikasyonlar meydana gelebiliyor.

Tip 1 diyabeti önlemek ve iyileştirmek mümkün değil ama son yıllarda yeni insülinlerin ve hızla gelişen diyabet teknolojilerinin desteği ile diyabetliler normal ve başarılı bir ömür sürdürebilir hale geldiler. Bizler de bu teknolojileri yakından izliyoruz ve ülkemizin (SGK’nın demek daha doğru) imkanları çerçevesinde bu teknolojileri diyabetlilere ulaştırmaya çalışıyoruz. Geçen haftalarda (15-18 Şubat 2017) Paris’te 10’uncusu yapılan “ Diyabette İleri Tedaviler ve Teknolojiler Kongresi” ne katıldık ve ülkemize bir çok heyecan verici bilgi/düşünce/düş ile döndük. Bu yazıda kısaca bu bilgileri özetlemeye çalışacağız.

Kan Şekerini Dengede Tutmak İçin Ne Yapılmalı? Teknolojinin Desteği Önemli Mi?

Çok değil bundan 30 yıl önce bir çok diyabetli tencerelerde kaynatılarak sterilize edilen cam enjektörler ile insülin yapıyordu ve şekerlerini de en fazla idrardaki şeker düzeyini gösteren çubuklar ile izliyordu. Günümüzde ise bir çok ülkede insülin pompası adı verilen ve insülini deri altına sürekli ve istenen hızla gönderebilen aletler kullanılıyor; kan şekerleri ise deri altındaki doku sıvısına uzanan sensörler ile 5 dakikada bir ölçülüp cep telefonu ekranından görülebilir hale geldi. Bütün bunlara rağmen Tip 1 diyabetli çocuk ve gençlerin (aslında bütün diyabetlilerin de) daha iyi kan şekeri dengesi sağlamaları ve HbA1c’lerini % 7,5’uğun altında tutmaları, yani yüzlerinin hep gülmesi için bazı temel alışkanlıkları edinmesi gerekiyor. Bunları ; insülin pompası kullanmak, günde 5 veya daha fazla sayıda kan şekerini ölçmek, yemek öncesi insülin dozlarını atlamamak, yemek sonrası veya yemek esnasında değil, yemekten önce insulin yapmak (Biraz bekleme sabrı olmak yani), her öğüne uygun İnsülin/ Karbonhidrat oranı kullanmak, yemek öncesi insülin yapmadan önce kan şekerini kontrol etmek, gün içindeki ara öğünler için ek insülin yapmak, düzenli egzersiz yapmak (haftada toplam 150 dakika egzersiz yapmak ve art arda 2 gün egzersiz yapmadan gün geçirmemek) olarak özetleyebiliriz.

Bu kongrede öne çıkan konulardan bir tanesi sürekli kan şekeri ölçüm sistemlerinin giderek parmak ucundan alınan kanla kan şekeri ölçen sistemlerin yerine geçmesi ve artık bu sistemlerin “doğrulayıcı” veya “ destekleyici” sistemler olarak değil, “tedavi kararı” oluşturulması için gerekli sayılmasıydı. Doku aralığından her beş dakikada bir kan şekeri ölçen ve kan şekeri düşüklüğü ya da yüksekliğini haber veren bu sistemler hala oldukça pahalı ama özellikle Tip 1 diyabetliler açısından elzem aletler arasına girmiş durumda. Ülkemizdeki sosyal güvenlik kuruluşları bu sistemleri ödemiyor ve bu nedenle de henüz bunlara yalnızca ekonomik durumu iyi olan aileler ulaşabiliyor. Bu sistemler çocukları günde 7-8 kez parmak delmekten kurtarmanın yanı sıra esas, 24 saat boyunca kan şekeri trendlerini göstererek daha ince tedavi ayarı yapılmasını sağlıyor. Kongrede bu sistemlere dair çok fazla yenilikten söz edildi ve gelişmelerin “doğru zamanda doğru bilgi veren”, bir tür diyabet tedavisinde yapay zeka kullanımı diyebileceğimiz sistemlere doğru evrildiği anlatıldı.

“Sugar IQ” ve Yapay Pankreas

Bu sistemlerin arasında “Sugar IQ With Watson” adı verilen ve IBM’in yapay zeka programı Watson’un diyabet tedavisine uyarlanmış versiyonu olan sistem gerçekten heyecan verici. Medtronic tarafından geliştirilen bu sistem sürekli kan şekeri ölçmenin yanı sıra her hastanın kendi bilgilerini kullanarak kendini geliştirmekte, böylece bireysel diyabet yönetimi için karar üretmeye yardım eden bir “yapay zeka” programı olarak ön plana çıkmaktadır. (https://www.medtronicdiabetes.com/blog/first-live-experience-of-sugar-iq-with-watson-for-people-with-diabetes/). Büyük teknoloji firmalarının özellikle “Yapay Pankreas”ın ABD’de onay almasından sonra diyabet alanına yöneldikleri görülüyor ve yakın zamanda bu konuda çok önemli ilerlemeler olacağını söylemek mümkün. Zaten kongrede doktorlar kadar başta bilgisayar mühendisleri olmak üzere, bir çok teknoloji uzmanı çok önemli konuşmalar yaptılar.

Hiç kuşku yok ki kongrenin en popüler ürünü “Yapay Pankreas” olarak da bilinen ve ABD’de FDA tarafından onaylanan “ Hybrid Close Loop” (HCL) sistemiydi. Bu sistem, pompa, sensör, algoritma ve “carelink” sistemleri bakımından yenilikler/ilerlemeler içermekte, bu sistem ile bazal insülin ayarı otomatik olarak yapılmakta, bolus insülin ise önceki gibi “bolus rehberi” önerisi ile diyabetli tarafından verilmektedir. Bu sistem ile HbA1c’de % 0,5 lik bir düşüş sağlanmakta, ayrıca kan şekerinin 70-180 mg/dl arasında kalma oranı, gündüz % 70,4, gece ise % 75,3 olmaktadır. Kan şekerinin hipoglisemi sınırının altına ( 70 mg) inme oranı gündüz % 3,3, gece ise % 3,1 olmaktadır). Bu sistemin bir ileri versiyonunda ise yemek öncesi insülin dozu ve egzersiz için de algoritmalara entegre edilerek sistem tam otomatik hale getirilmeye çalışılmaktadır. Bütün bu ilerlemelere rağmen, insülin pompası, yapay pankreas ve diğer yeni teknolojiler konusunda diyabetlilerin gerçekçi beklentilerinin olması gerekir, aksi durumda çabucak “tükenmişlik” sendromu oluşabilmekte ve insülin pompası örneğinde olduğu gibi teknoloji kullanımı bırakılabilmektedir .

Biyonik Pankreas Yakın Mı?

Kongrede en dikkat çekici konuşmalardan birisini Harvard’dan Steven Russel yaptı ve insülin ve glukagon hormonlarını aynı sistem üzerinden ve otomatik olarak veren biyonik pankreas ( The iLet) sistemini anlattı ve bu sistemin , karbonhidrat saymaya gerek olmadan insülin verilmesini sağladığını, daha önceki sistemlere göre ortalama kan şekeri değerini ve hipoglisemi sıklığını düşürdüğünü belirtti (http://www.artificialpancreas.org/).

Kongrede beni en çok etkileyen konuşmalardan birisi ise Kanadalı araştırmacı ve kendisi de Tip 1 diyabetli olan Michael C Riddell’in egzersiz yönetimi konulu konuşmasıydı. Kendisi en son yayınlanan Tip 1 diyabette egzersiz yönetimi isimli uzlaşı belgesinin de yazarları arasında (http://www.yorku.ca/mriddell/) olan Riddel, özellikle egzersizin türü ile insulin ihtiyacı arasındaki ilişkiye dikkat çekti ve anaerobic egzersizler sırasında insulin ihtiyacının arttığını belirtti. Ayrıca Tip 1 diyabetlilerde egzersiz sırasında glukagon salgılanmasının inhibe olduğunu bu nedenle egzersiz öncesi mini doz glucagon ( 150 mikrogram) ile hipoglisemilerin önlenebileceğini anlattı.

Ülkemizde bir çok diyabetli aile, aslında diyabete çare bulunduğunu ama insülin firmalarının kazançlarını kaybetmemek için bunu engellediğine inanır ve bunu bazı toplantılarda bize sorarlar. Yirmi beş yıldır diyabetli çocuklara emek ve gönül veren bir hekim olarak söylemek isterim ki bu kesin olarak doğru değil. Belki hala Tip 1 diyabetin iyileştirilmesinden çok uzağız ama diyabetle ilgili teknolojik gelişmelerin çok hızlandığını ve bundan sonra diyabetlilerin yaşam kalitelerinde ve kan şekeri dengelerinde çok önemli ilerlemeler olacağını söylemek mümkün. Ülkemizde ise hala insülin pompası kullanan çocuk sayısı % 5 dolayında ve bu oran çok düşük. Bu nedenle diyabetle uğraşan kuruluşların kendi gündemleri yerine diyabetlilerin gündemlerine odaklanmaları ve “bir koalisyon” yaratarak, diyabet teknolojilerinden daha çok diyabetlinin yararlanmasını sağlayacak adımlar atması gerekiyor.

Bir kez daha söyleyecek olursak, Tip 1 diyabet olunup olunmaması kimsenin elinde değil ama, ama ona iyi bakmak, diyabetle barışık yaşamak, böylece normal ve başarılı bir ömür sürmek diyabetlilerin elinde.